Définir le vitrage endommagé : Pare-Brise Vitre latérale Lunette / Hayon arrière Plusieurs vitres Pare-Brise : 1 Impact 2 OU 3 Impacts Plus de 3 Impacts Fissure 1 Impact » OU « 2 OU 3 Impacts : Impact plus petit qu’une pièce de 2 euros Impact plus grand qu’une pièce de 2 euros Je ne suis pas sûr(e) Impact plus petit qu’une pièce de 2 euros : Dans votre champ de vision A moins de 4 cm du bord Hors champ de vision et à plus de 4 cm du bord Numéro d’immatriculation de votre véhicule : Marque * : Modèle * : Date de 1ère mise en Circulation * : Numéro de Série : Compagnie ou agent d’assurance : Allianz Aviva Axa BNP Paribas Assurance CNP Assurance Crédit Mutuel Assurance Generali Assurance GMF Groupama Groupe Swiss Life France La Mondiale MAAF Macif MAIF MMA Natixis Predica SMA Suravenir Numéro de téléphone de votre Assureur : N° de contrat d’assurance : Montant : Nom * : Prénom * : Email * : Téléphone * : Date de RDV souhaitée : Horaire souhaitée : Commentaire : Captcha
